El informe final sobre la cirugía de Nanzi Franco revela un colapso de seguridad en el Hospital Ingavi. Los médicos ignoraron el aviso de la paciente sobre el lado correcto de su operación y manipularon los registros oficiales tras el error.

La Superintendencia de Salud terminó la investigación por la extirpación de la mama incorrecta a una paciente de 62 años. El documento califica el evento como una falla multifactorial de seguridad quirúrgica. El equipo médico operó el seno izquierdo, pese a que el diagnóstico confirmaba cáncer en el lado derecho.

Antes de la intervención, la paciente comunicó al anestesiólogo su patología en la mama derecha. Sin embargo, los profesionales omitieron la pausa de seguridad conocida como “time out”.

La marcación de la mama ocurrió dentro del quirófano cuando la mujer ya estaba dormida. El protocolo exige que este paso sea previo y con participación del paciente. Al despertar, la Sra. Franco increpó a la cirujana con un grito: “Me sacaste la mama equivocada”.

Otro hallazgo más grave es la manipulación de pruebas físicas y digitales. Los auditores detectaron raspaduras y borrones intencionales en la lista de verificación para fingir el cumplimiento de normas. Además, el sistema informático registró cambios en el relato médico apenas seis minutos después de la cirugía. Alguien borró la frase “sin complicaciones” e insertó datos sobre hemorragias para justificar el error, también se intentó borrar el “SÍ” en el apartado de marcación del sitio quirúrgico para poner un “NO”, buscando ocultar que no se había cumplido el protocolo.

También, se señala un descontrol administrativo. El Servicio de Mastología funcionaba sin un jefe responsable durante esos días por vacaciones de la titular. Varios médicos admitieron ante los auditores el desconocimiento total de los protocolos de cirugía segura. El departamento operaba en un estado de acefalía funcional.

Debido a estas evidencias, la Superintendencia recomendó sumarios administrativos para todo el equipo interviniente. También envió una copia íntegra del informe al Ministerio Público por la posible comisión de delitos relacionados con documentos falsos.